Aktualne zasady refundacji NFZ - protezy piersi i nakładki modelujące

Każdej pacjentce posiadającej aktualne ubezpieczenie zdrowotne przysługuje refundacja zewnętrznej protezy piersi (również częściowej protezy piersi, zwanej przez nas nakładką modelującą) w kwocie 280 zł raz na dwa lata (bądź krócej – patrz poniżej).

Kto może skorzystać z refundacji?

Narodowy Fundusz Zdrowia zapewnia dofinansowanie na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. z 2021 r. poz. 704) z późniejszymi zmianami, w schorzeniach:

• operacyjnego leczenia nowotworów piersi;
• wad rozwojowych;
• urazów.

Z refundacji protezy piersi lub nakładki modelującej może zatem skorzystać pacjentka po leczeniu raka piersi (po mastektomii, operacji oszczędzającej), osoba z wadami rozwojowymi jak np. Zespół Polanda, jak i asymetrią piersi wynikającą z wad układu kostnego, mięśniowego, gruczołu piersiowego, po karmieniu piersią, a także powstałą poprzez uraz (np. poparzenie w dzieciństwie, wypadek samochodowy). Wachlarz schorzeń w przypadku których istnieje możliwość skorzystania z refundacji jest dosyć szeroki:

 Przykłady chorób piersi w klasyfikacji ICD-10

Jak uzyskać zlecenie?

Uzyskanie zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze możliwe jest u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie:

• chirurgii ogólnej;
• chirurgii onkologicznej;
• onkologii klinicznej;
• chemioterapii nowotworów;
• ginekologii;
• ginekologii onkologicznej;
• radioterapii onkologicznej;
• podstawowej opieki zdrowotnej - POZ;
• rehabilitacji lub rehabilitacji medycznej lub rehabilitacji ogólnej lub rehabilitacji w chorobach narządu ruchu;
• fizjoteriapii.

Kod środka: P92 – proteza piersi

Podczas wizyty należy poprosić lekarza o wystawienie zlecenia. Może ono mieć formę papierową bądź elektroniczną (e-zlecenie). Oznacza to, że zlecenie można również uzyskać w trakcie teleporady, pacjent otrzyma wtedy tylko numer zlecenia, który wraz z numerem PESEL umożliwi zakup potrzebnego wyrobu medycznego. W przypadku leczenia raka piersi pierwsze zlecenia jest na ogół wystawiane przez lekarza prowadzącego, kolejne zlecenia wydawane są już przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – POZ.

Instrukcja wystawienia zlecenie w formie krótkiego wideo 

 Wzór wystawienia zlecenia w systemie e-ZWM dla lekarza - do druku

Czy zlecenie musi być potwierdzone w NFZ?

Potwierdzenie zlecenia odbywa się w trakcie wizyty u lekarza. Aktywne zlecenie, bądź e-zlecenie posiada 13-cyfrowy unikalny numer identyfikacyjny nadany przez NFZ. W trakcie wizyty zapytaj lekarza czy Twoje uprawniania do uzyskania refundacji zostały pozytywnie zweryfikowane w systemie NFZ.
W przypadku niezweryfikowania uprawnień przez lekarza lub weryfikacji negatywnej (należy zapoznać się z powodem odmowy), konieczny jest kontakt z NFZ. Zlecenie można przekazać do dowolnie wybranego oddziału NFZ poprzez mail/telefon. Dane kontaktowe do mazowieckiego oddziału NFZ:

Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ w Warszawie
ul. Chałubińskiego 8, 00-613 Warszawa
Mail: kancelaria@nfz-warszawa.pl
Telefon: 22 279 76 60 (dział potwierdzania zleceń na wyroby medyczne)

Jak zrealizować zlecenie? Jak długo zlecenie pozostaje ważne?

Realizacja zlecenia w sklepie medycznym odbywa się na tej samej zasadzenie co realizacja e-recepty. Z drukiem zlecenia lub samym numerem identyfikacyjnym i numerem PESEL/datą urodzenia należy udać się do wybranego sklepu medycznego, gdzie specjalistka pomoże w doborze protezy/nakładki i biustonosza specjalistycznego zgodnie z potrzebami kobiety. 

Zlecenie jest ważne rok od daty jego wystawienia.

Nie warto zwlekać z odbiorem produktu z nowego zlecenia, gdyż 2-letni okres pomiędzy możliwością skorzystania z refundacji liczony jest od daty realizacji, a nie wystawienia zlecenia.  Lista sklepów posiadających w sprzedaży produkty Amoena.

Jaka jest wysokość refundacji NFZ i co ile można z niej korzystać?

Refundacja NFZ na protezę piersi/nakładkę modelującą wynosi 280 zł i przysługuje raz na dwa lata lub częściej – patrz niżej. 
Protezę w cenie 280 zł pacjentka otrzymuje bezpłatnie. Decydując się za zakup produktu droższego, np. protezy z linii Natura lub Energy, pacjentka dopłaca różnicę pomiędzy limitem, a ceną produktu.

Np.: Cena nakładki to 350 zł z czego refundacja NFZ wynosi 280 zł, dopłata pacjentki wynosi 70 zł. Proteza piersi kosztuje 530 zł, po odjęciu limitu refundacji, dopłata własna to 250 zł.

Czy specjalistyczna bielizna jest refundowana przez NFZ?

NFZ nie refunduje kosztu zakupu bielizny. Wybierając się do sklepu po protezę warto przewidzieć taki zakup, gdyż zagwarantuje on trwałość protezy i komfort jej użytkowania.

Dodatkowe uprawnienia a możliwości finansowania

Pacjenci z orzeczeniem 47DN i 47ZN

Dnia 9 maja 2018 roku została uchwalona „Ustawa o szczególnych rozwiązaniach wspierających osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności”. Wprowadzono uprawnienie 47ZN na podstawie, którego pacjentowi przysługuje nielimitowana liczba sztuk wyrobu medycznego na miesiąc, analogicznie jak pacjentom z uprawnieniem 47DN.
Osoby posiadające orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności (47ZN) mogą ubiegać się o refundację wyrobu przez upływem dwóch lat, gdyż limit ilościowy dla tej grupy został zniesiony. Limit kwoty refundacji pozostaje bez zmian. 
Aby skorzystać z uprawnień należy zgłosić się do lekarza uprawnionego do wystawiania zlecenia z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności lub z legitymacją osoby niepełnosprawnej z wpisanym na niej znacznym stopniem niepełnosprawności. Lekarz wystawi zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze i wpisze w nie kod uprawnienia dodatkowego 47ZN, może również zrobić to NFZ.

Zmiany w stanie fizycznym

Z dniem 1 grudnia 2021 roku zgodnie z „Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 sierpnia 2021 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie”, w przypadku refundacji protez piersi okres ich użytkowania może ulec skróceniu na podstawie poniższych kryteriów:

1. u osób dorosłych w przypadkach zmian w stanie fizycznym powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, a możliwości regulacji tego wyrobu zostały wyczerpane;
2. u dzieci do 18. roku życia, gdy możliwości regulacji wyrobu zostały wyczerpane, a wystąpiły zmiany w stanie fizycznym w wyniku:
   a) zabiegów chirurgicznych lub jednostek chorobowych powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,
   b) rehabilitacji;
   c) rozwoju fizycznego;
3. wniosek o skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego wystawiony przez lekarza uprawnionego do wystawienia zlecenia, musi zawierać szczegółowe uzasadnienie medyczne zgodne z podstawowymi kryteriami przyznawania tego wyrobu.
   

Zmiany w „Podstawowych kryteriach przyznawania wyrobów medycznych” pozwalają na wcześniejszy (niż po upływie 2 lat) odbiór nowej protezy piersi/nakładki modelującej w momencie gdy zmianie ulegają warunki fizyczne osoby. Może się tak zdążyć gdy np. kobieta była ponownie operowana, zmieniła się jej waga, nastąpiły zmiany w anatomii w wyniku dalszego leczenia. W przypadku chęci skorzystania z tych uprawnień należy ponownie udać się do lekarza uprawnionego do wystawienia zlecenia. Specjalista uzupełnia dodatkowo część I.D. zlecenia.

 Pobierz ulotkę informacyjną

Dofinansowanie PCPR /MOPS /PFRON

Dla osób z niepełnosprawnością przewidziano możliwość ubiegania się w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie (PCPR) czy też w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej (MOPS) o dofinansowanie do zakupu niezbędnego zaopatrzenia ze środków PFRON.

Po szczegółowe informacje dotyczące zasad ubiegania się o dofinansowanie oraz maksymalnych kwot dofinansowania należy udać się do PCPR, MOPS w miejscu zamieszkania, ponieważ poszczególne ośrodki mogą ustalać dodatkowe kryteria. Zachęcamy do zapoznania się także z informacją PCPR o Uzyskaniu sprzętu rehabilitacyjnego oraz informacją PFRON o Przedmiotach ortopedycznych i środkach pomocniczych.

Wnioski można składać przez cały rok, obowiązuje jednak kryterium dochodowe. Aktualne kwoty można znaleźć m.in. na stronach internetowych PCPR lub Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej. Zgodnie z wyżej wymienionymi przepisami, wysokość dofinansowania do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, o jakie osoba z niepełnosprawnością może się starać w PCPR, wynosi:

• do 100 proc. kosztów udziału własnego osoby z niepełnosprawnością w limicie ceny, jeżeli taki udział jest wymagany,
• do 150 proc. kwoty limitu na dany sprzęt, jaki został wyznaczony przez NFZ, jeżeli cena zakupu jest wyższa niż ustalony limit.

Wnioski rozpatrywane są na bieżąco, przez cały rok, do wyczerpania środków przewidzianych na ten cel, po przekazaniu funduszy z PFRON. Od 1 stycznia 2020 roku wnioski można składać on-line 7 dni w tygodniu również w dni świąteczne korzystając z tej strony.

Czy są inne źródła, które umożliwiają dodatkowe finansowanie?

• Jeśli osoba pozostaje czynna zawodowo, można dowiedzieć się czy zakład pracy posiada Fundusz Świadczeń Pracowniczych. Być może pracodawca będzie mógł wesprzeć swojego pracownika w potrzebie.
• Wydatek poniesiony na zakup protezy lub bielizny (gorsetu protetycznego) i odzieży (z gorsetem protetycznym) można rozliczyć w rocznym zeznaniu podatkowym PIT.
• Niektóre osoby zakładają subkonto w fundacji wspierającej pacjentów onkologicznych. Rodzina i przyjaciele mogą wtedy przekazać 1% swojego podatku. 
• Wiele osób posiada również prywatne ubezpieczenie na życie. Często o nim zapominamy, lecz w wielu przypadkach daje ono możliwość zwrotu środków poniesionych na rehabilitację oraz przedmioty ortopedyczne.