WróćZasady refundacji NFZ - protezy piersi i nakładki modelujące

Aktualne zasady refundacji (od 1 stycznia 2020): wystawianie i potwierdzanie zleceń na protezy piersi i nakładki modelujące

Od 1 stycznia 2020 roku zmianie uległ sposób potwierdzania zleceń na wyroby medyczne. Pełna informacja poniżej!

--------------------------------------------------------

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 maja 2017 roku w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, prezentujemy informację o zasadach refundacji na protezy piersi i nakładki modelujące (częściowe protezy piersi) przysługujące raz na 2 lata w schorzeniach:

operacyjne leczenie nowotworów piersi
wady rozwojowe
urazy

Grafika refundacji protezy piersi

Grafikę możesz również pobrać klikając tutaj.

Uzyskanie zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze możliwe jest u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie:

chirurgii ogólnej;
chirurgii onkologicznej;
onkologii klinicznej;
chemioterapii nowotworów;
ginekologii;
ginekologii onkologicznej;
radioterapii onkologicznej;
podstawowej opieki zdrowotnej - POZ;
rehabilitacji lub rehabilitacji medycznej lub rehabilitacji ogólnej lub rehabilitacji w chorobach narządu ruchu.

Refundacja protezy w praktyce – cena protezy, kwota refundacji i dopłata do produktu

Kod środka na protezę, nakładkę modelującą (częściową protezę piersi) - P.092

Limit cenowy na protezy piersi lub nakładki modelujące wynosi 280 zł. Refundacja NFZ wynosi 100% tej kwoty, czyli 280 zł.

Protezę w cenie 280 zł pacjentka otrzymuje bezpłatnie. Jeżeli cena protezy jest wyższa niż kwota limitu, pacjentka dopłaca różnicę pomiędzy limitem, a ceną zakupu protezy.

Np.: Cena nakładki to 350 zł z czego refundacja NFZ wynosi 280 zł, dopłata pacjentki wynosi 70 zł.

Ważność dotychczasowych zleceń (druk z 2019 roku)

Zlecenia, które zostały wystawione na dotychczasowych drukach i potwierdzone do końca 2019 roku NFZ będzie honorował do końca grudnia 2020 roku.

Zlecenia wystawione przez lekarza na dotychczasowym druku po 1 stycznia 2020 roku będą honorowane przez NFZ do końca marca 2020 roku. Od 1 kwietnia 2020 roku wystawianie, realizacja i rozliczanie zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne będzie odbywać się wyłącznie z wykorzystaniem nowych wzorów zleceń i za pomocą platformy eZWM (nie dotyczy zleceń wystawionych w 2019 roku).

Wzór nowego zlecenia

Nowe zlecenie składa się z czterech części. Nowy wzór zlecenia można pobrać klikając tutaj.

CZĘŚĆ I

Uzupełniana przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia, zawiera:

dane podmiotu,
dane świadczeniobiorcy,
uprawnienia dodatkowe/inne,
określenie wyrobu medycznego,
dodatkowe wskazania,
dane osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia.

CZĘŚĆ II

OW NFZ – Weryfikacja zlecenia przez platformę eZWM lub fizycznie przez Pacjentkę w NFZ (okres przejściowy do 31 marca 2020 roku, od 1 kwietnia 2020 roku weryfikacja możliwa tylko przez platformę eZWM).

Część druga obejmuje:

wynik weryfikacji zlecenia,
potwierdzenie limitu finansowania,

albo

przyczynę negatywnej weryfikacji,
informacje dla świadczeniobiorcy,
dane potwierdzenia weryfikacji zlecenia.

CZĘŚĆ
III i IV

Świadczeniodawca realizujący zlecenie wypełnia poniższe dane:

dane świadczeniodawcy – realizatora,
potwierdzenie uprawnień i limitu finansowania,
dane dotyczące wydanego wyrobu medycznego,
potwierdzenie wydania wyrobu medycznego,
potwierdzenie odbioru wyrobu medycznego.

Uzupełnione zlecenie będzie drukowane z platformy eZWM na podstawie wpisanych w systemie danych:

przez osobę wystawiającą – po wystawieniu zlecenia i potwierdzeniu w NFZ przy pomocy platformy eZWM,
przez osobę realizującą – po dokonaniu realizacji zlecenia.

UWAGA! Wyjątkiem są sytuacje, kiedy system eZWM nie działa, wówczas zlecenie jest wypisywane przez lekarza w formie papierowej, drukuje on również 3 stronę, z którą pacjent udaje się do Oddziału NFZ celem potwierdzenia.

Każde zlecenie musi zostać zarejestrowane w systemie (jest to możliwe wstecznie – gdyby w danym momencie nie działał system), w związku z tym każde zlecenie należy wydrukować z systemu.

Dodatkowe uprawnienia lub możliwości finansowania

Ustawa o znacznym stopniu niepełnosprawności – Uprawnienie 47ZN

Dnia 9 maja 2018 roku została uchwalona ustawa o szczególnych rozwiązaniach wspierających osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności. Wprowadzono uprawnienie 47ZN na podstawie, którego Pacjentowi przysługuje nielimitowana liczba sztuk wyrobu medycznego na miesiąc analogicznie jak pacjentom z uprawnieniem 47DN.

Jakich pacjentów dotyczy „Ustawa o szczególnych rozwiązaniach wspierających osoby o znacznym stopniu niepełnosprawności”?

Pacjentów posiadających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Jak skorzystać z uprawnień?

Podstawą do skorzystania z uprawnień jest orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności. Z takim orzeczeniem lub legitymacją osoby niepełnosprawnej z wpisanym na niej znacznym stopniem niepełnosprawności, należy zgłosić się do lekarza, który wypisze: Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze i wpisze kod uprawnienia dodatkowego 47ZN, również może to zrobić NFZ.

Jak definiowany jest znaczny stopień niepełnosprawności?

Do znacznego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę z naruszoną sprawnością organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej i wymagającą, w celu pełnienia ról społecznych, stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji.

Jakie instytucje orzekają o niepełnosprawności?

powiatowe/miejskie zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności
wojewódzkie zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności
krajowy zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności
rejonowy sąd pracy i ubezpieczeń społecznych, jako organ odwoławczy dokonujący kontroli prawidłowości orzekania przez organy administracji publicznej

Jakie dokumenty potwierdzają niepełnosprawność?

orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
legitymacja osoby niepełnosprawnej

Ustawa „za życiem” uprawnienie 47DN

Jakich pacjentów dotyczy Ustawa „Za życiem”?

Dotyczy dzieci i młodzieży do 18 roku życia, u których stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.

Jak skorzystać z uprawnień?

Podstawą do skorzystania z uprawnień jest zaświadczenie, które potwierdza ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu. Z takim zaświadczeniem należy zgłosić się do lekarza, który wypisze: Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze i wpisze kod uprawnienia dodatkowego 47DN, również może to zrobić NFZ.

Kto wystawia zaświadczenie?

Zaświadczenie wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego (lekarz, który pracuje w placówce finansowanej przez NFZ), który:

posiada specjalizację II stopnia lub
tytuł specjalisty w dziedzinie: położnictwa i ginekologii, perinatologii lub neonatologii.

Co przysługuje pacjentom w ramach refundacji?

Nielimitowana liczba sztuk na miesiąc. Limit ilościowy dla tych dwóch grup pacjentów został zniesiony. Ilość sztuk określa osoba zlecająca stosownie do zapotrzebowania pacjenta.

Dofinansowanie PCPR /MOPS /PFRON

Osoby z niepełnosprawnością często mają problem ze sfinansowaniem udziału własnego przy zakupie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych. Dla takich osób przewidziano możliwość ubiegania się w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie (PCPR) czy też w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej (MOPS) o dofinansowanie do zakupu niezbędnego zaopatrzenia ze środków PFRON.

Po szczegółowe informacje dotyczące zasad ubiegania się o dofinansowanie oraz maksymalnych kwot dofinansowania należy udać się do PCPR, MOPS w miejscu zamieszkania, ponieważ poszczególne ośrodki mogą ustalać dodatkowe kryteria. Zachęcamy do zapoznania się także z informacją PCPR o Uzyskaniu sprzętu rehabilitacyjnego oraz informacją PFRON o Przedmiotach ortopedycznych i środkach pomocniczych.

Wnioski można składać przez cały rok w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie, właściwym ze względu na miejsce zamieszkania (druki do pobrania w PCPR lub w wersji elektronicznej ze strony internetowej PCPR). Obowiązuje jednak kryterium dochodowe. Średni miesięczny dochód, obliczony z okresu ostatnich trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku, nie może przekraczać kwoty:

50 proc. przeciętnego wynagrodzenia na członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym,
65 proc. przeciętnego wynagrodzenia – w przypadku osoby samotnej.

Ponieważ kwoty te zależą od wysokości przeciętnego wynagrodzenia, podawanego przez Główny Urząd Statystyczny, ulegają zmianom. Aktualne kwoty można znaleźć m.in. na stronach internetowych PCPR lub Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej. Zgodnie z wyżej wymienionymi przepisami, wysokość dofinansowania do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, o jakie osoba z niepełnosprawnością może się starać w PCPR, wynosi:

do 100 proc. kosztów udziału własnego osoby z niepełnosprawnością w limicie ceny, jeżeli taki udział jest wymagany,
do 150 proc. kwoty limitu na dany sprzęt, jaki został wyznaczony przez NFZ, jeżeli cena zakupu jest wyższa niż ustalony limit.

UWAGA! Nie można uzyskać dofinansowania na zakup innego sprzętu, niż wymieniony w Rozporządzeniu ministra zdrowia.

Aby starać się o dofinansowanie zakupu sprzętu ortopedycznego lub środków pomocniczych, należy złożyć w PCPR, MOPS następujące dokumenty:

wniosek o dofinansowanie zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych,
kserokopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,
zaświadczenie o wysokości dochodów,
kserokopię zlecenia lekarskiego na sprzęt, o który wnioskodawca ubiega się, potwierdzoną przez NFZ,
fakturę zakupu lub inny dokument poświadczający zakup.

Wnioski rozpatrywane są na bieżąco, przez cały rok, do wyczerpania środków przewidzianych na ten cel, po przekazaniu funduszy z PFRON.

Natomiast przy ubieganiu się o dofinansowanie do sprzętu rehabilitacyjnego wysokość dofinansowania wynosi do 80 proc. kosztów tego sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. Wnioskodawca zobowiązany jest do zadeklarowania udziału środków własnych w wysokości stanowiącej minimum 20 proc. kosztów sprzętu rehabilitacyjnego. Właściwy procent wysokości dofinansowania do sprzętu rehabilitacyjnego oraz udziału środków własnych wnioskodawcy w danym roku i górne limity kwot dofinansowania są ustalane w oparciu o posiadane środki finansowe, na posiedzeniu komisji po otrzymaniu środków PFRON. Kwoty te mogą ulec zmianie w przypadku niedoboru środków, a przy znacznej liczbie wnioskodawców decyzja jest podejmowana każdorazowo na posiedzeniu komisji.

Po przyznaniu środków na dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, zawierana jest umowa z wnioskodawcą, określająca w szczególności:

kwotę dofinansowania i jej przeznaczenie,
sposób przekazania dofinansowania.

Od 1 stycznia 2020 roku wnioski można składać on-line 7 dni w tygodniu również w dni świąteczne korzystając ze tej strony.

Platforma do realizacji zleceń – eZWM

Od 1 kwietnia wszystkie zlecenia powinny być wystawiane i realizowane przy pomocy platformy eZWM – jest to bezpłatnie udostępniona przez NFZ centralna aplikacja internetowa.

Do pracy z systemem niezbędne jest posiadanie komputera z dostępem do Internetu oraz konta dostępowego do systemu.

Platforma e-ZWM dostępna jest pod tym linkiem.

W ramach aplikacji realizowane są procesy:

wystawienie zlecenia,
przekazanie zlecenia do weryfikacji OW NFZ,
pobranie wyniku weryfikacji z NFZ,
wydruk zlecenia zaopatrzenia,
pobranie zlecenia zaopatrzenia do realizacji,
aktualizacja danych refundacji wg uprawnień pacjenta na dzień przyjęcia do realizacji,
rejestrację realizacji zlecenia zaopatrzenia.

Poniżej odnajdą Państwo filmiki instruktażowe dotyczące wystawienia i realizacji zlecenia w aplikacji eZWM udostępniony przez Centralę Narodowego Funduszu Zdrowia: